错误注射5倍剂量药物 早产女婴不幸夭折

英国伦敦发生一起令人心痛的医疗事故，一名出生仅3周的早产女婴因医生在电脑系统中误选药物，被注射了正常剂量5倍的药剂，最终不幸死亡。验尸官调查指出，医疗团队在多个环节存在疏失，包括未及时发现处方错误、忽视血液检查结果以及沟通不足等问题。

这名名为希德拉的女婴于2024年4月19日出生，当时母亲仅怀孕27周，她因早产体重极轻且呼吸、进食困难，被送入新生儿加护病房。除了早产并发症，希德拉还曾经历败血症，且因家族病史，医生评估她有50%机率罹患长QT症候群（一种心脏信号异常的遗传性疾病，她的两个姐姐均被诊断出此病）。

5月8日，医生在开立处方时，从电脑系统的下拉选单中误选了“酸性磷酸钠”而非正确的“氯化钠”，且剂量高达建议值的5倍。这一错误直接导致希德拉出现严重低血钙症与心搏过缓。

多重疏失导致悲剧

调查发现，医疗团队在连续4次给药后才注意到磷酸盐数值异常，但即便如此，仍未将错误及时通报给主治医生。超过16小时的时间里，医护人员未能察觉女婴的低血钙症状。

验尸官威尔考克斯在调查报告中指出：“未能正确开立药物处方属基本照护的失误，而未能及时发现低血钙症状与多个班次和不同科室的错误用药情形进一步加重问题。”

威尔考克斯特别强调，下拉选单处方系统容易造成误选药名相似的药物，增加了人为错误的风险。此外，曾收治希德拉的大奥蒙德街医院与切尔西西敏寺医院间的沟通也存在明显缺失。

两家医院均已对此事件做出回应，表示将全面检讨并改善医疗流程，防止类似悲剧再次发生，并向家属致以最深切的哀悼。

这起事件再次引发对医疗系统中安全措施、人员培训以及跨机构沟通协调的关注，提醒医疗机构需加强处方审核机制和异常情况通报流程。

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