受忧郁焦虑症困扰 慢性肾病患者如何摆脱身心灵痛苦

根据《药学前沿期刊》（Frontiers in Pharmacology）于2019年发布的一项研究报告，20%至40%的慢性肾病患者同时患有忧郁症，而40%至60%的慢性肾病患者同时患有焦虑症。这项惊人的数字提醒人们：慢性肾病不只能够威胁人类的生理健康，还会严重影响人类的精神健康。

马来西亚巴生中央医院（HTAR）缓和疗护内科医生纳温法兰西（Navin Francis Susinadan）在马来西亚国家肾脏基金会（National Kidney Foundation）日前举办的第16届年度透析大会称，一个慢性肾病患者所经历的疼痛并非只是生理疼痛。

“英国安宁疗护之母桑德斯（Dame Cicely Saunders）早在1964便提出了关于整体性疼痛（total pain）的概念，她指出，整体性疼痛包含了一个人在生理、心理、社会和灵性方面经历的所有痛苦。”

近一半慢性肾病患者有中度至重度的生理疼痛

纳温分享，根据一项刊于《加拿大肾脏健康与疾病期刊》（Canadian Journal of Kidney Health and Disease）的系统性文献回顾和荟萃分析，在患有第三期、第四期和第五期慢性肾病的患者中：

• 43.6%的患者有着中度至重度的生理疼痛
• 21.1%的患者有重度的生理疼痛
• 54%的患者在停止透析治疗后出现生理疼痛
• 32.6%的患者在生命的最后24小时经历生理疼痛。

这项荟萃分析也指出，导致慢性肾病患者出现生理疼痛的原因有许多，患者平均经历的疼痛指数达6.4分（满分为10）。

他表示，一个慢性肾病患者所经历的生理疼痛可能源自：

1. 与透析治疗相关的问题，例如创建动静脉瘘管或植入人工血管造成的疼痛、血液透析针穿刺血管通路造成的疼痛、腹膜透析导致的腹膜炎及腰痛、透析超过滤引起的肌肉痉挛、与透析中低血压相关的胸痛、透析导管发生感染带来的疼痛、头痛、皮肤瘙痒和呼吸困难。
2. 末期肾病的病理问题，例如由透析通路或瘘管窃血症候群导致的肢体缺血、钙性尿毒症性小动脉病、肾性骨营养不良（骨痛）和与透析相关的淀粉样关节病。
3. 原有的其他慢性疾病，例如糖尿病周边神经病变、血管周边神经病变、常染色体显性多囊肾病（ADPKD）、恶性肿瘤、截肢后的幻肢痛、淀粉样变性和各种皮肤病。
4. 其他问题，例如骨关节炎、恶性肿瘤、坐骨神经痛、偏头痛、痛风、纤维肌痛、病毒感染后的神经疼痛、不宁腿症候群和腕管综合症。

“假设这些生理疼痛同时出现，慢性肾病患者对疼痛的感知将会大大上升。”

他续称，世界卫生组织建议采取三阶段止痛阶梯（WHO Ladder）管理患者的生理疼痛，即根据患者的疼痛指数（1至3分为轻度、4至6分为中度、7至10分为重度），分别使用扑热息痛、阿片类药物、抗神经疼痛药物和其他辅助药物（例如非类固醇消炎止痛药、COX 2 抑制剂、类固醇、抗痉挛药物）。

忧郁焦虑加速肾功能衰退  增加住院率和死亡率

纳温分享，根据《药学前沿期刊》（Frontiers in Pharmacology）于2019年发布的一项研究报告，20%至40%的慢性肾病患者同时患有忧郁症，这不只使慢性肾病患者的肾丝球滤过率（eGFR，一种肾功能指标）下降得更快——比其他患者快1.7倍，还会增加患者的住院率和死亡率，更导致他们无法好好融入社会。

这项研究也指出，40%至60%的慢性肾病患者同时患有焦虑症，其中28%的患者有着中度至重度的症状。焦虑症同样会增加慢性肾病患者的住院率和死亡率，同时也会使患者的身体机能和生活质量下降。

纳温认为，生理疼痛与忧郁症和焦虑症密切相关，甚至会形成一个恶性循环。首先，生理疼痛会引起我们为了应对疼痛而做出的心理和情绪反应，而后这些心理和情绪上的痛苦反应又可以躯体化（somatization），导致我们出现背痛、胃部不适、头痛等症状，因而进入一个恶性的心理和生理疼痛循环。

多种方法助缓解情绪症状

纳温表示，我们可以透过心理社会干预和药物干预来缓解心理疼痛。

“根据考科蓝数据库（Cochrane）的系统性文献回顾，认知行为治疗、运动和放松练习有助于治疗透析患者的忧郁症，同时可以帮助预防透析患者罹患忧郁症。”

他指出，认知行为治疗（cognitive behavioural therapy）是一种能够有效改善患者的生活质量和身体机能的心理治疗方式。“这项治疗方式的核心原则是：造成心理困扰的原因部分源自于错误或无益的思维方式，又或者因为患者习得了无益行为模式，患者可以学习更好的生活应对方法，从而缓解心理情绪的症状，同时提高生活效率。”

他补充，认知行为治疗通常着重于眼下的问题，帮助患者在生活中做出立竿见影的改变，好让他们能够继续在生活中前进。他举例而言，进行认知行为治疗的方式有：

• 帮助患者找出造成问题的根本因素并集思广益寻求解决方案
• 让患者写一份积极的自我陈述来“抵消”消极的想法
• 帮助患者找到新的机会去积极思考
• 让患者在每天结束时透过心像技巧想象生活中积极的一面
• 帮助患者学习接受失望是人生的一部分。

“不仅如此，研究显示，定期运动能够缓解忧郁症和促进精神健康，无论运动的节奏属于快或慢，例如散步、跑步、举重、瑜伽、太极拳、跳弹跳床等。”

纳温同时建议有情绪困扰的人可以尝试使用本森放松法（Benson relaxation technique），其步骤如下：

1. 找个合适的地方以舒适的坐姿坐下
2. 闭上双眼
3. 放松全身肌肉，由足部的肌肉开始一直到头部的肌肉
4. 通过鼻子轻松自然地呼吸，同时留意自己的每一次呼吸。

此外，纳温表示药物治疗也是缓解精神疾病症状的一种方法，患者一般需要服药2周至12周才能看见药效，而不同的精神科药物有着不同的功效和安全考量，须有医生评估如何用药。

不容忽视的灵性痛苦和社会性疼痛

最后，纳温也在大会上特别谈及了患者经历的灵性痛苦（spirituality pain）和社会性疼痛（social pain）。

他指出，每个人为了了解自己都会寻求自己的生命意义和目标，而当一个人在寻求的过程中出现“存在主义的困扰”（existential distress），比如不断纠结于为什么疾病或各种生理疼痛会出现在自己身上、自己还可以存活多久等问题时，就会产生所谓的灵性痛苦，而这种灵性痛苦会时患者在临终濒死时出现躁动不安的现象。

纳温表示，亲友和医护人员应该懂得如何去关怀患者的灵性层面，例如：

• 与患者互动时必须富有同情心和同理心，并以患者的利益为先
• 在不给予任何评判或不带有预设成见的情况下积极聆听患者的话
• 医生应懂得主动询问并了解患者的灵性追求
• 关注患者和患者亲属的各个生活方面
• 医生也可选择邀请宗教领袖一同照顾患者的灵性层面
• 让患者接受心理治疗，例如存在主义治疗（existential therapy）、意义为本治疗（meaning-centred therapy）和尊严疗法（dignity therapy）。

他提醒，除了灵性痛苦，患者也会经历所谓的社会性疼痛，这是一种在日常生活中被所爱的人遗弃以及与社会失去连结的疼痛经验。他指出，医学界现在已经在人类大脑中定位出能够感知到社会性疼痛的部位。为了缓解患者的社会性疼痛，他建议亲属应该积极参与患者的各项治疗，或者安排患者参与日间照护中心内的各种活动，让患者能够与更多人建立互动和社交连结。